Le contrat responsable : ce que la loi impose à votre complémentaire santé

Depuis 2015, une complémentaire santé ne peut pas proposer n’importe quoi. La loi définit un cahier des charges, appelé contrat responsable, qui impose des planchers et des plafonds. Presque tous les contrats du marché s’y conforment, parce que ne pas le faire coûte cher à l’assuré.

Ce que le contrat responsable oblige à couvrir

Un contrat responsable doit prendre en charge, au minimum :

• le ticket modérateur sur les consultations, actes et médicaments remboursables, hors quelques exceptions ;
• le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée, ce qui est décisif en cas d’hospitalisation longue ;
• les équipements du panier 100 % santé en optique, dentaire et audioprothèse, intégralement, sans reste à charge.

Le forfait journalier sans limitation est le point le plus important et le moins regardé. Sur un séjour de plusieurs semaines, un contrat qui le plafonne laisse une facture significative.

Ce qu’il oblige à ne pas couvrir

Le même cahier des charges impose des plafonds, dans un but de maîtrise des dépenses :

• la participation forfaitaire et les franchises médicales ne peuvent pas être remboursées ;
• les dépassements d’honoraires des médecins n’ayant pas adhéré aux dispositifs de maîtrise tarifaire sont plafonnés à 100 % du tarif de base ;
• les remboursements en optique sont encadrés par des planchers et des plafonds selon la correction, avec une prise en charge limitée à un équipement tous les deux ans pour un adulte.

Cette dernière règle surprend souvent : changer de lunettes chaque année n’est pas couvert, sauf évolution de la vue justifiée médicalement.

Pourquoi tous les contrats ou presque sont responsables

La raison est fiscale. Un contrat responsable supporte une taxe sur les conventions d’assurance nettement plus faible qu’un contrat qui ne l’est pas. L’écart se répercute directement sur la cotisation.

Un contrat non responsable existe donc surtout pour couvrir ce que le cahier des charges interdit de rembourser, à un coût fiscal élevé. C’est un choix de niche, rarement pertinent.

Le 100 % santé, ce qu’il recouvre exactement

Le dispositif repose sur des paniers d’équipements définis, dits de classe A, intégralement pris en charge par la combinaison Assurance Maladie et complémentaire. Les équipements de classe B relèvent des tarifs libres et du niveau de votre contrat.

Le professionnel a l’obligation de vous présenter un devis comportant au moins une offre du panier 100 % santé. Ce devis est le document qui permet de comparer : sans lui, l’écart entre deux propositions est illisible.

Les quatre lignes à vérifier sur votre contrat

1. Le forfait journalier hospitalier, avec ou sans limitation de durée.
2. Les dépassements d’honoraires, et le niveau exprimé en pourcentage de la base de remboursement, non du prix réel.
3. Les délais de carence, fréquents sur les postes lourds, de trois à douze mois.
4. Le réseau de soins, et l’écart de remboursement entre praticien partenaire et praticien libre.

Le droit qui rend tout cela utile

Depuis décembre 2020, un contrat individuel de complémentaire santé peut être résilié à tout moment après un an, sans frais ni motif. Le nouvel organisme se charge des formalités, ce qui évite toute rupture de couverture.

Comparer n’a d’intérêt que si l’on peut changer. C’est désormais le cas, et le droit reste largement sous-utilisé.